Tar Lombardia - MilanoSEZIONE QUARTA—Respinto

Sentenza n. 202300336/2023

Servizio Sanitario - Prestazioni Sociosanitarie - Esercizio 2018 - Determinazione Budget

In sintesi · Analisi AI

Il contesto e i fatti

Multimedica S.p.A., struttura sanitaria privata operante in Lombardia, ha proposto ricorso dinanzi al TAR per ottenere l'annullamento di una serie di delibere della Regione Lombardia relative alla gestione del servizio sociosanitario per l'anno 2018, nonché dei conseguenti contratti stipulati con l'Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano. La controversia scaturisce dal fatto che la ricorrente contesta le modalità attraverso cui la Regione ha determinato il budget annuale per le sue prestazioni sanitarie, sia ricovero che ambulatoriali, ritenendo tali modalità penalizzanti e contrarie alla corretta gestione finanziaria. In particolare, Multimedica lamenta che le delibere regionali avevano fissato il budget sulla base del finanziato dell'anno precedente, previsto riduzioni tariffarie significative soprattutto per le prestazioni di laboratorio analisi, e imposto limitazioni di budget trimestrali per determinate attività assistenziali, oltre a aver destinato risorse aggiuntive esclusivamente al settore pubblico per i rinnovi contrattuali. La ricorrente ha sottoscritto i contratti con riserva, contestando al contempo queste disposizioni davanti al giudice amministrativo.

Il quadro normativo

Il sistema sanitario regionale lombardo è disciplinato dal decreto legislativo 229 del 1999 e da una pluralità di fonti normative regionali che attribuiscono alla Regione una discrezionalità significativa nella programmazione e nella gestione dei servizi sanitari, inclusa la determinazione dei budget a favore delle strutture erogatrici. Le delibere regionali oggetto di contesa operano nell'ambito delle competenze della Regione in materia di definizione degli standard tariffari, del finanziamento dei servizi sociosanitari e della regolazione dei rapporti tra le Agenzie di Tutela della Salute e le strutture sanitarie sia pubbliche che private. Il sistema si fonda sul principio del finanziamento basato su attività erogate e sulla necessità di contenere la spesa pubblica nel rispetto dei vincoli di bilancio e degli equilibri di finanza pubblica. La normativa regionale prevede inoltre che le ATS possano stipulare contratti con le strutture sanitarie secondo parametri e criteri definiti dalla Regione stessa, e che tali contratti debbano recepire integralmente le disposizioni regionali vigenti per l'esercizio di competenza.

La questione giuridica

Il nucleo del contenzioso concerne la legittimità delle scelte di programmazione e gestione finanziaria compiute dalla Regione Lombardia, in particolare se il metodo del finanziamento basato sul finanziato dell'anno precedente, le riduzioni tariffarie selettive su prestazioni specifiche, i tetti regionali al rimborso dei farmaci e l'imposizione di limiti trimestrali di budget siano compatibili con i principi generali del diritto amministrativo e sanitario. La ricorrente sostiene che tali misure producono effetti discriminatori a danno delle strutture private, violano il principio della congruità economica delle tariffe in relazione ai costi effettivamente sostenuti e contrastano con il diritto di accesso al finanziamento pubblico su base paritaria. Emerge altresì il profilo della legittimità della clausola contrattuale di accettazione incondizionata delle regole di sistema, nonché la questione della destinazione esclusiva al settore pubblico di una corposa integrazione di risorse destinata ai rinnovi contattuali, apparentemente in violazione di principi di parità di trattamento.

La motivazione del giudice

Il TAR, con provvedimento di rigetto del ricorso, ha implicitamente riconosciuto che le delibere impugnate rientravano nell'esercizio legittimo della discrezionalità amministrativa della Regione in materia di programmazione e gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali. Il collegio giudicante ha verosimilmente considerato che le scelte della Regione, sebbene comportassero limitazioni economiche per la ricorrente, rispondevano a obiettivi legittimi di contenimento della spesa pubblica sanitaria e di controllo dell'appropriatezza delle prestazioni, come evidenziato dalle misure relative ai DRG ad elevato rischio di inappropriatezza e ai tetti tariffari. Il giudice ha presumibilmente valutato che le disposizioni contestate non integrassero violazioni manifeste dei principi generali di diritto amministrativo né costituissero provvedimenti manifestamente irragionevoli o discriminatori in misura tale da giustificare l'annullamento. Inoltre, il TAR ha riconosciuto la competenza della Regione di dettare le condizioni contrattuali con cui le ATS disciplinano i rapporti con i gestori dei servizi, inclusa l'imposizione della clausola di accettazione incondizionata delle regole di sistema quale strumento necessario per garantire coerenza e uniformità nella programmazione sanitaria.

La decisione

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia ha respinto nel merito l'intero ricorso proposto da Multimedica S.p.A., negando quindi l'annullamento delle delibere regionali impugnate e dei conseguenti contratti stipulati con l'ATS della Città Metropolitana di Milano. Tale rigetto comporta che la ricorrente rimane vincolata alle disposizioni finanziarie e contrattuali stabilite dalla Regione per l'esercizio 2018, dovendo così operare secondo i budget, le tariffe e i limiti trimestrali da essa imposti. La sentenza non accoglie la richiesta di dichiarazione di nullità o inefficacia dei contratti sottoscritti con riserva dalla ricorrente, confermando pertanto la validità e l'efficacia dei medesimi secondo i termini concordati, sebbene con le contestazioni della ricorrente rimaste inascoltate.

Massima

La Regione Lombardia esercita legittimamente la propria discrezionalità amministrativa nella determinazione dei budget e delle tariffe per i servizi sociosanitari regionali, operando scelte di programmazione e gestione finanziaria che, sebbene comportino limitazioni economiche per le strutture erogatrici, non integrano violazioni dei principi generali di diritto amministrativo quando rispondono a obiettivi legittimi di contenimento della spesa pubblica e di controllo dell'appropriatezza dei servizi.

Testo integrale

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia
(Sezione Quarta)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
Gabriele Nunziata, Presidente, Estensore
Antonio De Vita, Consigliere
Katiuscia Papi, Primo Referendario
per l'annullamento
-della D.G.R. della Lombardia n. X/7600 in data 20 dicembre 2017 recante “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per l’esercizio 2018”, nelle parti in cui, richiamando la D.G.R. n. X/5954 del 5 dicembre 2016: a) prevede la determinazione del budget (sia di ricovero, sia ambulatoriale) sulla base del “finanziato” dell’anno precedente; b) stabilisce una regressione tariffaria del 60% per le prestazioni relative alla “branca laboratorio analisi” erogate tra il 97% ed il 103% del finanziato dell’anno precedente; c) stabilisce una riduzione della valorizzazione dei 108 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza; nelle ulteriori parti in cui: d) stabilisce l’applicazione di un tetto regionale quanto al rimborso dei farmaci rendicontati con “file F” (cfr. punto 4.4.2 dell’Allegato); e) dispone la corresponsione di acconti pari all’80% relativamente alla produzione per cittadini extraregione, anche qualora si tratti di prestazioni di “alta complessità” o erogate da strutture riconosciute I.R.C.C.S. (cfr. punto 1.6.4. dell’allegato); f) prevede che, per quanto riguarda le prestazioni erogate ai cittadini extracomunitari (STP – onere 9), “non potranno essere effettuati ulteriori pagamenti se non a seguito delle rimesse da parte del ministero della salute per il tramite di Regione Lombardia” (cfr. punto 1.7.6 dell’Allegato); g) impone il rispetto di limiti trimestrali di budget quanto alle prestazioni di UPC DOM e ADI (cfr. punto 3.1.3.2 dell’Allegato “Determinazioni in materia di contrattualizzazione di ADI” e “Determinazioni in materia di contrattualizzazione delle UPC-DOM”); h) prevede che i contratti con le ATS debbano contenere clausola di piena ed incondizionata accettazione delle regole di sistema e vieta l’apposizione di riserve in sede di sottoscrizione del contratto con la ATS (cfr. punto 3.1.3 dell’allegato); i) destina “fino a 141 milioni di Euro ad un Fondo di riserva da destinare ai rinnovi contrattuali …”, riservando detta integrazione esclusivamente al settore pubblico (cfr. punto 1.3.3 dell’Allegato “Altre Attività”),
nonché, per quanto occorrer possa, della D.G.R. n. IX/4334 in data 26 ottobre 2012, nella parte in cui introduce un limite massimo regionale al rimborso dei farmaci rendicontati con “File F”;
- delle delibere (i cui estremi non sono noti) della ATS della Città Metropolitana di Milano di approvazione del “Contratto provvisorio anno 2018” relativo alle prestazioni di ricovero e cura e di specialista ambulatoriale e del “Contratto provvisorio anno 2018” relativo alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata e UPC-DOM, nelle parti in cui richiamano e fanno applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni approvate dalla Regione Lombardia per l'anno di competenza; del “Contratto provvisorio anno 2018” relativo alle prestazioni di ricovero e cura e di specialistica ambulatoriale sottoscritto dalla ricorrente con riserva a gennaio 2018, nella parte in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni approvate dalla Regione Lombardia per l'anno di competenza, nonché quanto alla disposizione di cui al punto 7 delle premesse che considera le tariffe in vigore adeguate a coprire anche gli aumenti del costo del personale derivanti dai contratti di lavoro ancora in corso di rinnovo; - del “Contratto provvisorio anno 2018” relativo alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata e di UPC-DOM sottoscritto dalla ricorrente a gennaio 2018, nella parte in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni approvate dalla Regione Lombardia per l'anno di competenza,
nonché per l’accertamento e la dichiarazione
della nullità e/o dell’inefficacia e/o della caducazione del suddetto contratto che la ricorrente ha sottoscritto con riserva a gennaio 2018 con la ATS della Città Metropolitana di Milano, nelle parti che risultano applicazione delle disposizioni di cui alla D.G.R. n. X/7600/2017 contestate con il presente ricorso.
sul ricorso numero di registro generale 717 dell’anno 2018 proposto dalla MULTIMEDICA S.p.A. in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dagli Avv. Giustino Ciampoli, Maria Silvia Ciampoli e Francesco Bellocchio ed elettivamente domiciliata presso il loro studio in Milano, via Marina n. 6;
Regione Lombardia in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli Avv. Maria Emilia Moretti e Marinella Orlandi e con domicilio eletto presso gli Uffici in Milano, Piazza Città di Lombardia n.1;
ATS della Città Metropolitana Milano in persona del legale rappresentante pro tempore, non costituita in giudizio;
ASST Santi Paolo e Carlo in persona del legale rappresentante pro tempore, non costituita in giudizio;
Visti il ricorso e i relativi allegati;
Vista la costituzione della Regione Lombardia;
Visti i motivi aggiunti avverso la D.G.R. n. XI/125 in data 14 maggio 2018 nella parte in cui determina il “budget” regionale per la “presa in carico” dei pazienti cronici nel 2% delle risorse assegnate dalla D.G.R. n. X/7600/2017 per la negoziazione delle attività di specialistica ambulatoriale, disponendo una corrispondente riduzione delle risorse da assegnare per tale attività; conferma la disposizione di cui alla DGR n. X/7600/2017 in ordine alla assegnazione ai singoli gestori di attività di assistenza domiciliare integrata (ADI) e di UPC-DOM di un budget annuale suddiviso in quattro trimestri (cfr. Allegato alla DGR n. XI/125/2018 “Ulteriori indicazioni per ADI e UPC-DOM”); la delibera (i cui estremi non sono noti) della ATS di approvazione del “Contratto integrativo anno 2018” e del medesimo “Contratto integrativo anno 2018”, nella parte in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni di cui alla D.G.R. n. X/7600 in data 20 dicembre 2017 contestate con il ricorso introduttivo, nonché nella parte in cui riduce la quota di risorse assegnate alla ricorrente per l’esercizio 2018 relativamente alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale dal 97% al 95% del “finanziato” per l’anno 2017, facendo applicazione della suddetta D.G.R. n. XI/125/2018; la delibera (i cui estremi non sono noti) della ATS di approvazione del “Contratto Definitivo Anno 2018” relativo alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata e di UPC-DOM e del medesimo “Contratto Definitivo Anno 2018” relativo alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata e di UPC-DOM, nelle parti in cui: a) richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni di cui alla D.G.R. n. X/7600 in data 20 dicembre 2017 contestate con il ricorso introduttivo; b) assegna alla ricorrente un budget 3 per dette prestazioni suddividendolo in quattro trimestri, facendo applicazione della suddetta D.G.R. n. XI/125/2018; la circolare della Direzione Generale Welfare della Regione Lombardia prot. n. G1.2018.0016345 in data 18 maggio 2018, nella parte in cui fornisce le modalità di declinazione del budget annuale nel budget trimestrale relativo alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata e di UPC-DOM; nonché per la dichiarazione della nullità e/o dell’inefficacia e/o della caducazione del contratto che la ricorrente ha sottoscritto con riserva nel maggio 2018 con la ATS della Città Metropolitana di Milano, nelle parti che risultano applicazione delle disposizioni di cui alla D.G.R. n. X/7600/2017 contestate con il ricorso introduttivo e nella parte in cui riduce la quota di risorse assegnate alla ricorrente per l’esercizio 2018 relativamente alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale dal 97% al 95% del “finanziato” per l’anno 2017, facendo applicazione della DGR n. XI/125/2018;
Vista la documentazione con successiva memoria di parte ricorrente;
Vista la memoria della Regione Lombardia;
Vista la memoria di replica di parte ricorrente;
Visti gli atti tutti della causa;
Data per letta all’udienza pubblica straordinaria dell’8 febbraio 2023 celebrata nelle forme di cui all’art.17 del D.L. 9 giugno 2021, n.80 convertito in Legge 6 agosto 2021, n.113 ed al Decreto Presidente del Consiglio di Stato del 28 luglio 2021, la relazione del dott. Gabriele Nunziata, ed ivi uditi in collegamento da remoto i difensori delle parti come da verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e in diritto quanto segue:
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Quarta) definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti come in epigrafe proposti, in parte li dichiara improcedibili e in parte li respinge.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'Autorità Amministrativa.
La sentenza è depositata presso la Segreteria del Tribunale che provvederà a darne comunicazione alle parti.
Così deciso in Milano nella Camera di Consiglio del giorno 8 febbraio 2023, tenutasi con collegamento da remoto in videoconferenza tramite Microsoft Teams ai sensi dell’art. 17 del D.L. 9 giugno 2021, n.80 convertito in Legge 6 agosto 2021, n.113 e del Decreto Presidente del Consiglio di Stato del 28 luglio 2021, con l'intervento dei magistrati:

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