Sentenza n. 202300332/2023

Il contesto e i fatti

Il ricorso è stato presentato da Istituti Clinici di Pavia e Vigevano S.p.A., struttura sanitaria privata, contro una serie di deliberazioni della Regione Lombardia e dei conseguenti atti amministrativi delle Agenzie di Tutela della Salute e dell'Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Pavia, riguardanti la gestione del servizio sociosanitario per l'esercizio 2018. La struttura ricorrente aveva sottoscritto contratti con la ATS di Pavia contenenti riserve, in dissenso rispetto alle determinazioni regionali che disciplinavano l'erogazione dei servizi sanitari, il finanziamento delle prestazioni, i rimborsi tariffari e i criteri di pagamento. La controversia tocca aspetti cruciali del rapporto tra la Regione, gli enti sanitari pubblici e le strutture sanitarie private, interessando il regime di finanziamento, la determinazione dei budget operativi, le riduzioni tariffarie e le modalità di rimborso per diverse tipologie di prestazioni, dalla specialistica ambulatoriale alle analisi di laboratorio fino ai farmaci.

Il quadro normativo

La materia della sanità è disciplinata dal Decreto Legislativo n. 502 del 1992 e dalle sue successive modificazioni, nonché da normative regionali specifiche, in questo caso le Deliberazioni della Giunta Regionale della Lombardia. Il caso verte sul diritto delle istituzioni sanitarie regionali di determinare autonomamente i livelli di finanziamento, i budget operativi e le regole di gestione del servizio sociosanitario nel territorio di loro competenza. La Regione Lombardia ha il potere di fissare le risorse finanziarie disponibili, gli standard di qualità e le modalità di remunerazione delle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate. Le deliberazioni regionali impugnate si inseriscono nel contesto della programmazione sanitaria e della razionalizzazione della spesa, utilizzando criteri oggettivi come il finanziato dell'anno precedente, l'introduzione di riduzioni tariffarie e l'applicazione di tetti massimi ai rimborsi.

La questione giuridica

Il nodo giuridico centrale riguarda la legittimità dei criteri adottati dalla Regione Lombardia per determinare i budget delle strutture sanitarie private e per applicare riduzioni tariffarie significative a determinate prestazioni, nonché l'eventuale violazione di principi di ragionevolezza, proporzionalità e corretta allocazione delle risorse pubbliche. La ricorrente contestava in particolare la regressione tariffaria del sessanta per cento per le prestazioni di laboratorio analisi, la riduzione della valorizzazione dei DRG ad elevato rischio di inappropriatezza, l'applicazione di un tetto regionale al rimborso dei farmaci e la disparità di trattamento tra il settore pubblico e il settore privato nella distribuzione del fondo di riserva destinato ai rinnovi contrattuali. La questione pone il conflitto tra il diritto della Regione di governare la spesa sanitaria e l'interesse legittimo della struttura privata al mantenimento di condizioni economiche stabilite, sollevando interrogativi sulla ragionevolezza e sulla compatibilità con i principi costituzionali delle modalità di esercizio di tale potere regionale.

La motivazione del giudice

Sebbene la sentenza non riporti la motivazione estesa, bensì solo l'epigrafe e il dispositivo, dalla struttura del provvedimento e dall'esito emerge che il Tribunale Amministrativo Regionale ha ritenuto prevalentemente legittimi gli atti impugnati oppure ha ritenuto improcedibili molti dei motivi dedotti. Il collegio ha verosimilmente accolto l'argomentazione della Regione Lombardia secondo cui i criteri di determinazione del budget sulla base del finanziato dell'anno precedente, le riduzioni tariffarie e l'applicazione di tetti ai rimborsi rientrano nell'esercizio legittimo dei poteri di programmazione e gestione della spesa sanitaria regionale. La dichiarazione di improcedibilità di parte dei motivi suggerisce che il giudice ha ritenuto in alcuni aspetti la controversia non sufficientemente corretta nella sua proposizione oppure priva di fondamento per vizi procedurali o formali. Il tribunale ha presumibilmente privilegiato il principio della discrezionalità amministrativa della Regione in materia di finanziamento della sanità, ritenendo che le scelte organizzative e finanziarie rientrassero nell'ambito delle decisioni amministrative di cui la Regione è titolare.

La decisione

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia ha respinto in parte e dichiarato improcedibili in parte i motivi del ricorso proposto da Istituti Clinici di Pavia e Vigevano S.p.A., confermando quindi la legittimità dei provvedimenti regionali impugnati. Le spese del procedimento sono state compensate tra le parti, il che significa che ciascuna parte sopporta le proprie spese legali senza condanna dell'altra. Il tribunale ha ordinato che la sentenza fosse eseguita dall'Autorità Amministrativa, con effetto risolutivo rispetto alle deduzioni della ricorrente e conferma della validità delle deliberazioni regionali e dei contratti sottoscritti dalla struttura con la ATS, sebbene con riserva.

Massima

La Regione esercita legittimamente il proprio potere di programmazione e gestione della spesa sanitaria quando fissa i criteri di finanziamento, determina i budget operativi, applica riduzioni tariffarie e introduce tetti ai rimborsi, secondo principi di sostenibilità economica, purché tali misure non risultino arbitrarie o manifestamente irragionevoli nelle loro modalità di applicazione. Testo integrale completo della sentenza Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Quarta) ha pronunciato la presente SENTENZA. Gabriele Nunziata figura come Presidente e Estensore, Antonio De Vita come Consigliere, Katiuscia Papi come Primo Referendario. Il ricorso numero 703 dell'anno 2018 è stato proposto da ISTITUTI CLINICI DI PAVIA E VIGEVANO S.p.A. in persona del legale rappresentante, rappresentata e difesa dagli Avvocati Giustino Ciampoli, Maria Silvia Ciampoli e Francesco Bellocchio, con domicilio eletto presso il loro studio in Milano in via Marina numero 6. Convenuta è la Regione Lombardia in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli Avvocati Sabrina Gallonetto e Marinella Orlandi, con domicilio presso gli Uffici in Milano, Piazza Città di Lombardia numero 1. Non costituite in giudizio risultano l'ATS Pavia e l'ASST Pavia. La ricorrente ha chiesto l'annullamento della Deliberazione della Giunta Regionale della Lombardia numero X/7600 in data 20 dicembre 2017 recante "Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per l'esercizio 2018", nelle parti in cui, richiamando la Deliberazione numero X/5954 del 5 dicembre 2016, prevede la determinazione del budget sia di ricovero sia ambulatoriale sulla base del finanziato dell'anno precedente, stabilisce una regressione tariffaria del sessanta per cento per le prestazioni relative alla branca laboratorio analisi erogate tra il novantasette per cento e il centotre per cento del finanziato dell'anno precedente, stabilisce una riduzione della valorizzazione dei centotto DRG ad elevato rischio di inappropriatezza, e nelle ulteriori parti in cui stabilisce l'applicazione di un tetto regionale quanto al rimborso dei farmaci rendicontati con file F, dispone la corresponsione di acconti pari all'ottanta per cento relativamente alla produzione per cittadini extraregione anche qualora si tratti di prestazioni di alta complessità o erogate da strutture riconosciute IRCCS, prevede che per le prestazioni erogate ai cittadini extracomunitari non potranno essere effettuati ulteriori pagamenti se non a seguito delle rimesse da parte del ministero della salute per il tramite di Regione Lombardia, destina fino a centoquarantuno milioni di Euro ad un Fondo di riserva da destinare ai rinnovi contrattuali riservando detta integrazione esclusivamente al settore pubblico, prevede che i contratti con le ATS debbano contenere clausola di piena e incondizionata accettazione delle regole di sistema e vieta l'apposizione di riserve in sede di sottoscrizione del contratto con la ATS, nonché per quanto occorrer possa della Deliberazione numero IX/4334 in data 26 ottobre 2012 nella parte in cui introduce un limite massimo regionale al rimborso dei farmaci rendicontati con File F. Inoltre la ricorrente ha chiesto l'annullamento della delibera della ATS di approvazione del Contratto Integrativo relativo al primo quadrimestre 2018, nella parte in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni approvate dalla Regione Lombardia per l'anno di competenza, e del Contratto Integrativo sottoscritto dalla ricorrente con riserva il ventisei gennaio duemiladiciotto, nella parte in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni approvate dalla Regione Lombardia per l'anno di competenza, nonché la dichiarazione della nullità e della inefficacia e della caducazione del suddetto contratto che la ricorrente ha sottoscritto con riserva il ventisei gennaio duemiladiciotto con la ATS Pavia, nelle parti che risultano applicazione delle disposizioni di cui alla Deliberazione numero X/7600/2017 contestate con il presente ricorso. Successivamente la ricorrente ha depositato motivi aggiunti avverso la Deliberazione numero XI/125 in data quattordici maggio duemiladiciotto nella parte in cui determina il budget regionale per la presa in carico dei pazienti cronici nel due per cento delle risorse assegnate dalla Deliberazione numero X/7600/2017 per la negoziazione delle attività di specialistica ambulatoriale, disponendo una corrispondente riduzione delle risorse da assegnare per tale attività, la delibera della ATS di approvazione del Contratto Integrativo anno duemiladiciotto e del medesimo Contratto Integrativo anno duemiladiciotto, nella parte in cui richiama e fa applicazione ai fini della regolamentazione del rapporto delle disposizioni di cui alla Deliberazione numero X/7600 in data venti dicembre duemiladiciotto contestate con il ricorso introduttivo, nonché nella parte in cui riduce la quota di risorse assegnate alla ricorrente per l'esercizio duemiladiciotto relativamente alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale dal novantasette per cento al novantacinque per cento del finanziato per l'anno duemiladiciotto, facendo applicazione della suddetta Deliberazione numero XI/125/2018, nonché per la dichiarazione della nullità e della inefficacia e della caducazione del contratto che la ricorrente ha sottoscritto con riserva in data trentunesimo maggio duemiladiciotto con la ATS di Pavia, nelle parti che risultano applicazione delle disposizioni di cui alla Deliberazione numero X/7600/2017 contestate con il ricorso introduttivo e nella parte in cui riduce la quota di risorse assegnate alla ricorrente per l'esercizio duemiladiciotto relativamente alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale dal novantasette per cento al novantacinque per cento del finanziato per l'anno duemiladiciotto, facendo applicazione della Deliberazione numero XI/125/2018. L'udienza pubblica straordinaria si è svolta l'otto febbraio duemilaventitre nelle forme di cui all'articolo diciassette del Decreto Legislativo numero novanta del sei giugno duemilaventiuno convertito in Legge numero centotredici del sei agosto duemilaventiuno e al Decreto Presidente del Consiglio di Stato del ventotto luglio duemilaventiuno, con la relazione del dott. Gabriele Nunziata, e con l'intervento dei difensori delle parti in collegamento da remoto. Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia, Sezione Quarta, definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti come in epigrafe proposti, in parte li dichiara improcedibili e in parte li respinge. Le spese sono compensate. Il tribunale ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'Autorità Amministrativa. La sentenza è depositata presso la Segreteria del Tribunale che provvede a darne comunicazione alle parti. La decisione è stata assunta nella Camera di Consiglio dell'otto febbraio duemilaventitre, tenutasi con collegamento da remoto in videoconferenza tramite Microsoft Teams, ai sensi dell'articolo diciassette del Decreto Legislativo numero novanta del nove giugno duemilaventiuno convertito in Legge numero centotredici del sei agosto duemilaventiuno e del Decreto Presidente del Consiglio di Stato del ventotto luglio duemilaventiuno, con l'intervento dei magistrati Gabriele Nunziata, Antonio De Vita e Katiuscia Papi.