Rimborso assicurazione medica negato: come contestare la clausola di esclusione?
Utente_corna_9842 · 0 visualizzazioni
Vorrei sapere se esistono i presupposti per potermi rivalere legalmente nei confronti di un’assicurazione e nell’eventualità conoscere i costi per un primo consulto. In sintesi: a febbraio 2017 mi sono sottoposto ad un intervento chirurgico ai turbinati nasali per problematiche respiratorie sapendo che la mia assicurazione avrebbe rimborsato l’80% delle spese sostenute. L’assicurazione ha rimborsato solo una parte dell’onorario del chirurgo escludendo completamente le spese legate all’anestesista e alla sala operatoria, in quanto la parte dell’intervento legata alla correzione della deviazione del setto nasale è esclusa dalle spese rimborsabili rientrando nel novero delle “cure e interventi per l'eliminazione o correzione di difetto fisico o malformazione preesistente alla stipulazione della polizza, intendendosi per tale la formazione anomala di parte anatomica obiettivamente visibile o clinicamente diagnosticata, prima della stipulazione”. A maggio 2018 sono riuscito a farmi rilasciare dal mio chirurgo un certificato con scritto che “l'intervento è stato meramente funzionale e che la deviazione del setto nasale riguardava esclusivamente una alterazione anatomica interna del naso. Pertanto non obiettivamente visibile dall'esterno”. Tuttavia l’assicurazione mi ha risposto che “La compagnia ha basato la sua valutazione sulla cartella clinica, pertanto è stato confermato il rifiuto indipendentemente dal documento integrativo allegato”, ciò nonostante sulla cartella clinica non sia evidenziato in nessun punto se tale deviazione fosse obiettivamente visibile dall’esterno o meno. Mi scuso per essermi dilungato. Cordialmente, Simone.
Risposta diretta
Esistono elementi concreti per contestare il diniego dell'assicurazione. La clausola di esclusione invocata dalla compagnia richiede che il difetto fisico fosse "obiettivamente visibile" o "clinicamente diagnosticato" prima della stipula della polizza, e il certificato del chirurgo sembra contraddire entrambi i presupposti.Quadro normativo
Le clausole di esclusione nelle polizze assicurative sono soggette a interpretazione restrittiva ai sensi degli articoli 1362 e seguenti del Codice Civile, che impongono la buona fede nell'esecuzione del contratto. L'articolo 1341 c.c. prevede inoltre che le clausole limitatrici della responsabilità dell'assicuratore (come quelle che escludono il rimborso di determinate prestazioni) devono essere specificamente approvate per iscritto dall'assicurato al momento della sottoscrizione. Se questa approvazione scritta mancasse, la clausola potrebbe essere nulla. Va segnalato con urgenza un aspetto critico: per i contratti assicurativi, l'articolo 2952 c.c. prevede un TERMINE DI PRESCRIZIONE DI DUE ANNI dalla data del sinistro o dal diniego della compagnia. Essendo il rifiuto risalente al 2018, è fondamentale verificare immediatamente se questo termine sia stato interrotto (ad esempio tramite diffida scritta, raccomandata o altri atti formali).Come funziona in pratica
Le opzioni percorribili, in ordine di costo e complessità, sono
Cosa conviene fare
Il primo passo, urgente, è ricostruire tutta la corrispondenza con la compagnia per verificare se e quando il termine di prescrizione sia stato interrotto. In caso contrario, è necessario inviare immediatamente una diffida scritta. Il certificato del chirurgo che attesta la natura meramente funzionale dell'intervento e la non visibilità esterna della deviazione è un elemento favorevole, poiché è proprio il requisito previsto dalla clausola di esclusione. Il fatto che la cartella clinica non menzioni la visibilità esterna lavora a tuo favore: chi vuole applicare l'esclusione deve provarla, non il contrario.Questa risposta è generata da intelligenza artificiale e ha scopo puramente informativo. Non costituisce consulenza legale professionale.
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